ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГЛУБОКОЙ (ГЛУБИННАЯ) СТИМУЛЯЦИИ МОЗГА
Правильный отбор пациентов на процедуру DBS является основным
фактором успеха данной терапии. Принятие решение о
лечения глубинной стимуляцией головного мозга пациента с БП является
сложной и мультифакториальной задачей. После проведения множественных
мультигрупповых исследований применения DBS в Северной Америке и
Европе привело к выработке относительно единых рекомендаций по отбору
пациентов для лечения.
фактором успеха данной терапии. Принятие решение о
лечения глубинной стимуляцией головного мозга пациента с БП является
сложной и мультифакториальной задачей. После проведения множественных
мультигрупповых исследований применения DBS в Северной Америке и
Европе привело к выработке относительно единых рекомендаций по отбору
пациентов для лечения.
Факторы, влияющие на принятие решения о DBS
Критерии включения
Диагностированная идиопатическая БП, основанная на общепринятых
критерияхдиагностики, является важнейшим критериемдля принятия решения
о проведении DBS. Учитывая тот факт, что 8,1-25% диагнозов паркинсонизмов
являются неверными в раннем периоде даже у экспертов, рекомендуется
динамический осмотр пациентов перед принятием решения O DBS. Множество
Исследований показали, что проведение DBS пациентам с паркинсонизмами,
такими как супрануклеарный паралич, мультисистемная атрофия, деменция
с тельцами Леви и сосудистый паркинсонизм, не дают клинический эффект, а
некоторых случаях даже ухудшают течение заболевания [70].
Длительность заболевания и ее стадия.
Учитывая то, что для развития БП, трудно поддающейся коррекции
медикаментами, имеющей леводопо-индуцированные осложнения, требуется
не менее 5 лет, когда стадия заболевания становится не менее 3 по Хен-Яру, то
это является положительными критериями для решения вопроса о DBS.
Положительный ответ от леводопы.
Многие авторы считают, что хороший ответ на лечение леводопои
является одним из лучших предикторов DBS STТN. Для оценки ответа леводопы
на симптомы БП, в клинической практике используется леводопа-тест. При
этом улучшение моторных функций минимум на 30% в Меd-off-coстоянии (12
часовая отмена леводопы) по шкале UPDRS (Ш1 часть) является положительным ответом. Используя надпороговую дозу леводопы (обычно 1,5-2 кратная доза) выявляет оптимальный ответ, а также может вызвать лекарственную дискинезию, которая также является симптомом для лечения.
Наличие дискинезий и моторных флюктуаций.
Наличие леводопаиндуцированных осложнений является основной целью
хирургии БП. Большинство серий паллидотомий показали отличный результат
лечения леводопаиндуцированных дискинезий в 65-100% случаях. Такие же
результаты были получены при DBS. Снижение дискинезии играет важнейшую
роль в улучшении качества жизни.
Возраст.
Максимальный возраст, в котором была проведена DBS составила 78 лет.
Многие авторы рекомендуют иметь возрастной лимит 70 лет, некоторые 75 лет.
Welter c коллегами пришел к выводу, что результаты лечения в группе молодых
пациентов (<56 лет) были лучше, чем в старшей группе (>56 лет) [71]. Однако,
многие специалисты считают различные нарушения, связанные с возрастом
(когнитивные нарушения, сопутствующие заболевания, плохой эффект от
леводопы и т.п.) более важными факторами, чем просто возраст пациента
[72]. Несмотря на это, не рекомендуется проводить DBS пациентам старше
75 лет, в виду высокого риска вмешательства, а также в виду ограниченной
продолжительности жизни. В таких случаях предпочтительнее проводить
унилатеральные аблятивные вмешательства.
критерияхдиагностики, является важнейшим критериемдля принятия решения
о проведении DBS. Учитывая тот факт, что 8,1-25% диагнозов паркинсонизмов
являются неверными в раннем периоде даже у экспертов, рекомендуется
динамический осмотр пациентов перед принятием решения O DBS. Множество
Исследований показали, что проведение DBS пациентам с паркинсонизмами,
такими как супрануклеарный паралич, мультисистемная атрофия, деменция
с тельцами Леви и сосудистый паркинсонизм, не дают клинический эффект, а
некоторых случаях даже ухудшают течение заболевания [70].
Длительность заболевания и ее стадия.
Учитывая то, что для развития БП, трудно поддающейся коррекции
медикаментами, имеющей леводопо-индуцированные осложнения, требуется
не менее 5 лет, когда стадия заболевания становится не менее 3 по Хен-Яру, то
это является положительными критериями для решения вопроса о DBS.
Положительный ответ от леводопы.
Многие авторы считают, что хороший ответ на лечение леводопои
является одним из лучших предикторов DBS STТN. Для оценки ответа леводопы
на симптомы БП, в клинической практике используется леводопа-тест. При
этом улучшение моторных функций минимум на 30% в Меd-off-coстоянии (12
часовая отмена леводопы) по шкале UPDRS (Ш1 часть) является положительным ответом. Используя надпороговую дозу леводопы (обычно 1,5-2 кратная доза) выявляет оптимальный ответ, а также может вызвать лекарственную дискинезию, которая также является симптомом для лечения.
Наличие дискинезий и моторных флюктуаций.
Наличие леводопаиндуцированных осложнений является основной целью
хирургии БП. Большинство серий паллидотомий показали отличный результат
лечения леводопаиндуцированных дискинезий в 65-100% случаях. Такие же
результаты были получены при DBS. Снижение дискинезии играет важнейшую
роль в улучшении качества жизни.
Возраст.
Максимальный возраст, в котором была проведена DBS составила 78 лет.
Многие авторы рекомендуют иметь возрастной лимит 70 лет, некоторые 75 лет.
Welter c коллегами пришел к выводу, что результаты лечения в группе молодых
пациентов (<56 лет) были лучше, чем в старшей группе (>56 лет) [71]. Однако,
многие специалисты считают различные нарушения, связанные с возрастом
(когнитивные нарушения, сопутствующие заболевания, плохой эффект от
леводопы и т.п.) более важными факторами, чем просто возраст пациента
[72]. Несмотря на это, не рекомендуется проводить DBS пациентам старше
75 лет, в виду высокого риска вмешательства, а также в виду ограниченной
продолжительности жизни. В таких случаях предпочтительнее проводить
унилатеральные аблятивные вмешательства.
Критерии исключения
Сопутствующие заболевания.
Несмотря на недостаточность исследований по влиянию сопутствующих
заболеваний на процедуру DBS, нерекомендуется проводить данную процедуру
пациентам с нестабильной сердечной патологией, острыми инфекционными
заболеваниями, значительной атеросклеротической энцефалопатией или
другими цереброваскулярными заболеваниями, онкологической патологией,
значительно снижающей ожидаемую продолжительность жизни, а также
всеми другими заболеваниями и состояниями, которые могут привести к
значительному снижению результатов лечения DBS и вызывать значительные
хирургические риски.
Данные нейровизуализации.
Многие исследования указывают, что любая структурная патология
головного мозга, за исключением умеренной атрофии, должна быть расценена
как критерий исключения для DBS. Также к этим критериями относятся
радиологические признаки, характерные для других заболеваний головного
мозга, в том числе крупные опухоли, мальформации, конвекситальные
кисты. Очень важна прехирургическая нейрорадиологическая диагностика
мультисистемной атрофии, супрануклеарного паралича, метаболических
заболеваний (болезнь Фара и т.п.) с отложением веществ в базальных ганглиях.
В некоторых случаях (болезнь Фара) необходимо проведение наряду с МРТ
компьютерной томографии.
Нейропсихологические и нейропсихиатрические аспекты.
Деменция является противопоказанием для проведения DBS из-
за высокого риска усугубления данного состояния после операции. В
исключительных случаях процедура может быть проведена, однако
необходимо информационная поддержка родственников пациента о
возможном ухудшении деменции в послеоперационном периоде.
Поведенческие факторы.
Имеются общие рекомендации по наличию нейроповеденческих
противопоказаний для DBS. К ним относятся первичные психические
расстройства, первичные некомпенсированные биполярные расстройства,
тяжелая, не поддающаяся лечению, депрессия, тяжелые зависимости
от различных веществ, тяжелые персонализированные расстройства.
Перед принятием решения о DBS необходимо оценить анамнестический и
настоящий психиатрический статус пациента. Решение должно быть принято
индивидуально на основе тяжести симптомов, а также на ответе на лечение
настоящих и анамнестических симптомов. Другими психологическими
факторами могут быть когнитивные резервы, отношение к медикаментам, реакция пациента на предложенное хирургическое лечение, отношение и доверие к специалистам и т.п.
Тяжелая депрессия в предоперационном периоде является условием для
ее дальнейшего прогрессирования. Поэтому пациент, с диагностированной
тяжелой депрессией не должен быть подвержен DBS до излечения депрессии.
Таким образом, вопрос отбора пациентов для процедуры DBS является
комплексной задачей невролога и смежных специалистов. Условием
положительного результата стимуляции является правильный отбор пациентов.
Резюмируя вышеизложенное, ниже представлен краткий перечень
критериев отбора на хирургическое лечение, при БП:
1. Возраст пациентов до 70 лет.
2. Длительность заболевания составляет пять лет и больше;
3. Минимум третья стадия БП по шкале Хена-Яра.
4. Невозможность адекватного контроля заболевания при помощи
лекарственных препаратов;
5. Наличие леводопаиндуцированных флюктуации и дискинезий, а
также связанное с ними снижение качества жизни;
6. Положительный
леводопа-тест: уменьшение
двигательных расстройств по шкале UPDRS на 30%;
выраженности
7. Отсутствие выраженных соматических, психических расстройств.
Аналогичными STN-DBS являются показания к паллидотомии - продвинутая
стадия болезни Паркинсона, наличие ригидности, тремора и брадикинезии,
осложнений медикаментозной терапии - флюктуации, дискинезии. Лучший
кандидат для таламотомии это пациент с БП, у которого доминирует тремор.
Показания к аблятивной хирургии являются более либеральными в плане
возраста и длительности болезни, нарушение когнитивного статуса не является
противопоказанием к абляции. Поэтому аблятивная хирургия является
методом выбора у пациентов, не вошедших в группу кандидатов на DBS по тем
или иным причинам, но требующие хирургического вмешательства в связи с
наличием показаний. Также немаловажным фактором принятия решения о
виде нейрохирургического вмешательства является возможность постоянного
приезда пациента в клинику, удаленность от специализированной помощи,
неудовлетворительные условия проживания, которые могут увеличить риски
послеоперационных осложнений и возможностей их решения, отсутствие
уверенности в том, что пациент или его родственники смогут правильно
пользоваться стимулятором. Это означает, что пациентам, подходящим
для DBS, но имеющим вышеперечисленные сложности, лучше провести
аблятивные вмешательства.
Пациенты, которым предполагается хирургическое лечение, должны
получить полный спектр обследований и лечения у невролога. Пациенты
оцениваются по универсальным шкалам оценки заболевания (Хоен-Яр,
UPDRS и т.д.). Важное значение имеет определение основных симптомов,
беспокоящих пациента для того чтобы предполагать эффекты хирургии до
операции. Также важна нейропсихологическая оценка пациентов.
До операции должен быть санирован любой инфекционный очаг в
организме пациента (в ротовой полости кариозные зубы, ЛОР-патология
синуситы, отиты, инфекция кожи и т.п.). У пациентов с артериальной гипертензией повышенный риск кровоизлияний, поэтому такие пациенты должны быть медикаментозно компенсированными. За неделю до
операции врачом должно быть отменен прием медикаментов, которые
могут вызвать кровоизлияние (аспирин, антикоагулянты), нестероидные
противовоспалительные препараты. Противопаркинсонические препараты
могут быть отменены минимум за 8-10 часов до операции для выявления
паркинсонических симптомов.
Несмотря на недостаточность исследований по влиянию сопутствующих
заболеваний на процедуру DBS, нерекомендуется проводить данную процедуру
пациентам с нестабильной сердечной патологией, острыми инфекционными
заболеваниями, значительной атеросклеротической энцефалопатией или
другими цереброваскулярными заболеваниями, онкологической патологией,
значительно снижающей ожидаемую продолжительность жизни, а также
всеми другими заболеваниями и состояниями, которые могут привести к
значительному снижению результатов лечения DBS и вызывать значительные
хирургические риски.
Данные нейровизуализации.
Многие исследования указывают, что любая структурная патология
головного мозга, за исключением умеренной атрофии, должна быть расценена
как критерий исключения для DBS. Также к этим критериями относятся
радиологические признаки, характерные для других заболеваний головного
мозга, в том числе крупные опухоли, мальформации, конвекситальные
кисты. Очень важна прехирургическая нейрорадиологическая диагностика
мультисистемной атрофии, супрануклеарного паралича, метаболических
заболеваний (болезнь Фара и т.п.) с отложением веществ в базальных ганглиях.
В некоторых случаях (болезнь Фара) необходимо проведение наряду с МРТ
компьютерной томографии.
Нейропсихологические и нейропсихиатрические аспекты.
Деменция является противопоказанием для проведения DBS из-
за высокого риска усугубления данного состояния после операции. В
исключительных случаях процедура может быть проведена, однако
необходимо информационная поддержка родственников пациента о
возможном ухудшении деменции в послеоперационном периоде.
Поведенческие факторы.
Имеются общие рекомендации по наличию нейроповеденческих
противопоказаний для DBS. К ним относятся первичные психические
расстройства, первичные некомпенсированные биполярные расстройства,
тяжелая, не поддающаяся лечению, депрессия, тяжелые зависимости
от различных веществ, тяжелые персонализированные расстройства.
Перед принятием решения о DBS необходимо оценить анамнестический и
настоящий психиатрический статус пациента. Решение должно быть принято
индивидуально на основе тяжести симптомов, а также на ответе на лечение
настоящих и анамнестических симптомов. Другими психологическими
факторами могут быть когнитивные резервы, отношение к медикаментам, реакция пациента на предложенное хирургическое лечение, отношение и доверие к специалистам и т.п.
Тяжелая депрессия в предоперационном периоде является условием для
ее дальнейшего прогрессирования. Поэтому пациент, с диагностированной
тяжелой депрессией не должен быть подвержен DBS до излечения депрессии.
Таким образом, вопрос отбора пациентов для процедуры DBS является
комплексной задачей невролога и смежных специалистов. Условием
положительного результата стимуляции является правильный отбор пациентов.
Резюмируя вышеизложенное, ниже представлен краткий перечень
критериев отбора на хирургическое лечение, при БП:
1. Возраст пациентов до 70 лет.
2. Длительность заболевания составляет пять лет и больше;
3. Минимум третья стадия БП по шкале Хена-Яра.
4. Невозможность адекватного контроля заболевания при помощи
лекарственных препаратов;
5. Наличие леводопаиндуцированных флюктуации и дискинезий, а
также связанное с ними снижение качества жизни;
6. Положительный
леводопа-тест: уменьшение
двигательных расстройств по шкале UPDRS на 30%;
выраженности
7. Отсутствие выраженных соматических, психических расстройств.
Аналогичными STN-DBS являются показания к паллидотомии - продвинутая
стадия болезни Паркинсона, наличие ригидности, тремора и брадикинезии,
осложнений медикаментозной терапии - флюктуации, дискинезии. Лучший
кандидат для таламотомии это пациент с БП, у которого доминирует тремор.
Показания к аблятивной хирургии являются более либеральными в плане
возраста и длительности болезни, нарушение когнитивного статуса не является
противопоказанием к абляции. Поэтому аблятивная хирургия является
методом выбора у пациентов, не вошедших в группу кандидатов на DBS по тем
или иным причинам, но требующие хирургического вмешательства в связи с
наличием показаний. Также немаловажным фактором принятия решения о
виде нейрохирургического вмешательства является возможность постоянного
приезда пациента в клинику, удаленность от специализированной помощи,
неудовлетворительные условия проживания, которые могут увеличить риски
послеоперационных осложнений и возможностей их решения, отсутствие
уверенности в том, что пациент или его родственники смогут правильно
пользоваться стимулятором. Это означает, что пациентам, подходящим
для DBS, но имеющим вышеперечисленные сложности, лучше провести
аблятивные вмешательства.
Пациенты, которым предполагается хирургическое лечение, должны
получить полный спектр обследований и лечения у невролога. Пациенты
оцениваются по универсальным шкалам оценки заболевания (Хоен-Яр,
UPDRS и т.д.). Важное значение имеет определение основных симптомов,
беспокоящих пациента для того чтобы предполагать эффекты хирургии до
операции. Также важна нейропсихологическая оценка пациентов.
До операции должен быть санирован любой инфекционный очаг в
организме пациента (в ротовой полости кариозные зубы, ЛОР-патология
синуситы, отиты, инфекция кожи и т.п.). У пациентов с артериальной гипертензией повышенный риск кровоизлияний, поэтому такие пациенты должны быть медикаментозно компенсированными. За неделю до
операции врачом должно быть отменен прием медикаментов, которые
могут вызвать кровоизлияние (аспирин, антикоагулянты), нестероидные
противовоспалительные препараты. Противопаркинсонические препараты
могут быть отменены минимум за 8-10 часов до операции для выявления
паркинсонических симптомов.
