НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Аблятивные вмешательства

Абляционная хирургия претерпела множество изменений и даже в
настоящее время имеет массу модификаций. Это зависит от возможностей
госпиталя, наличия оборудования, предпочтений хирурга. Но в целом,
аблятивные вмешательства преследуют одну цель - провести максимально
допустимую локальную деструкцию ткани головного мозга в заранее
определенном месте.
Различают
две широкоизвестные и выполняемые процедуры:
паллидотомия - деструкция GPi и таламотомия - деструкция Vim.
Обе процедуры имеют общие одинаковые этапы выполнения, однако
таргеты и возможные последствия являются разными.
Общие этапы
До операции пациент должен быть без медикаментов не менее 12 часов.
Это необходимо для того, чтобы контролировать эффект хирургии.
Паллидотомия и таламотомия производится под местной анестезией,
требует полного взаимопонимания пациента и поэтому интраоперационное
седатирование не должно проводиться. Внутривенный доступ должен быть
налажен ипсилатерально (с той же стороны) стороне паллидотомии для
обеспечения полной свободы движений конечностей. Должна быть налажена
оксигенация через назальную канюлю, ЭКГ, пульсоксиметрия и контроль АД.
Необходимости в артериолайне нет. Катетеризация мочевого пузыря рутинно
не производится.
Процедура фиксации стереотаксической рамки, проведение радиологического сканирования, таргетирование GPi и Vim производится аналогично как при DBS. Данные этапы подробно описаны выше.
В операционной комнате пациент укладывается на спину с приподнятой
над горизонтальной плоскостью головой. Рамка фиксируется к столу.
Пациент должен лежать комфортно для того, чтобы он мог свободно
контактировать с операционной бригадой во время процедуры. Нейтральная
пластина накладывается на область грудной клетки сзади и подключается в
соответсвующее гнездо нейрогенератора. Волосы должны быть побриты
в области операции или полностью. Устанавливается мониторинг АД,
пульса, оксиметрия, подача увлажненного кислорода, проводится
антибиотикопрофилактика.
Выставляются координаты Х, и Z в соответствие с полученными данными
на планирующей станции. Укрытие простынями должно быть простым, для
того чтобы не затруднять диалог с пациентом.
Кожа инфильтрируется раствором ропивакаина 7,5 мг/мл или бупивакаина
5 мг/мл. Разрез кожи 2,5 см производится парасагиттально 3 см латерально
от средней линии и 1-2 см кпереди от коронарного шва, если точка входа
не запланирована заранее. Для паллидотомии фрезевое отверстие лучше
накладывать кзади от коронарного шва, тогда траектория электрода будет
соответствовать расположению внутреннего сегмента бледного шара.
Ранораширителем Янсена раздвигается кожа и апоневроз. Накладывается
трефинационное отверстие диаметром около 1 см, кровотечение из кости
останавливается воском. ТМО коагулируется и открывается скальпелем 11
размера. Мягкая мозговая оболочка и поверхность мозга коагулируются
биполярным током, производится маленький разрез мягкой оболочки
для атравматичного введения электрода. Монтируется стереотаксическая
арка, держатель ограничителя установливается в положение 0. Дальше
паллидотомия и таламотомия проводятся по разным методикам.

Паллидотомия

Электрод вводится по траектории 65-70 градусов от горизонтальной
плоскости и 5-10 градусов от сагиттальной плоскости.
Макростимуляция проводится для верифицирования локализации таргета.
Макроэлектрод 1,5х2 мм (электрод Харриса) подключается к нейрогенератору.
Проксимальный конец электрода устанавливается на уровень -6 до таргета и
проводится низкочастотная монофазная стимуляция 1 мсек, 6Hz до 10 mA для
определения двигательного порога и для исключения повреждения внутренней
капсулы. Затем проводится высокочастотная монофазная стимуляция 100-
120Hz при 5mA для оценки влияния на оптический тракт, нарушение речи и
выявления улучшения симптомов. Стимуляция проводится на глубине -6, -4,
-2 и в таргете. В каждой точке используется низкочастотная и высокочастотная
стимуляция. Для получения моторного порога используется низкочастотная
стимуляция, и вольтаж постепенно поднимается до получения побочного
эффекта в виде тонических сокращений мышц в контралатеральной руке или языке. Вольтаж, при котором появляются первые тонические сокращения,
является двигательным порогом. Как только электрод погружается, порог
уменьшается. Обычно двигательный порог выше в самом высоком положении
и уменьшается ближе к таргету. Когда электрод около таргета, необходимо
проводить сперва высокочастотную стимуляцию, чтобы убедиться, что
электрод не так близко к зрительному тракту. Затем следует проводить
низкочастотную стимуляцию. Когда пороги значительно ниже, значит электрод
слишком близко к внутренней капсуле и должен быть смещен вперед или
латерально. Высокочастотная стимуляция обычно приводит к улучшению
контрлатеральной ригидности и брадикинезии, которые могут быть проверены
интраоперационно тестами на постукивание пальцами, пронацию-супинацию
кисти. Иногда высокочастотная стимуляция может вызвать дискинезию, что
является предиктором успешного исхода лечения. Потенциальные проблемы
с речью также оцениваются во время высокочастотной стимуляции, предлагая
проговорить пациенту некоторые фразы или счет. Когда электрод находится
2 мм до таргета, проверяется визуальный порог. Для этого нужно спросить
у пациента видит ли он вспышки света в то время, когда повышается или
уменьшается высокочастотная стимуляция. Минимальный вольтаж, который
вызывает вспышки света является визуальным порогом. Слишком низкий
порог означает, что электрод слишком низко и должен быть вынут.
Когда локализация таргета завершена, приступают к тестовой абляции при
температуре 46 Со в течение 60 секунд. Затем пациент оценивается на наличие
побочных эффектов (двигательных, сенсорных, зрительных или речевых). Если
нет никакого дефицита, то постоянная абляция проводится при температуре
75 Со в 60 секунд. Затем электрод извлекается на 2 мм и 4 мм и проводится
повторная абляция на указанных расстояниях теми же параметрами
(температурой 75 С° в течение 60 секунд). После каждого сеанса абляции
необходимо дождаться остывания электрода до 37 градусов во избежание
повреждения мозгового вещества [79,80,81,82].

Таламотомия

Типичная точка цели для таламотомии это ядро Vim и обычно, если
электрод установлен точно в цели, то тремор сразу купируется без каких-
либо побочных эффектов. Чаще бывает, что в результате индивидуальных
особенностей головного мозга пациента и маленького размера ядра, электрод
оказывается в субоптимальной позиции. Такая ситуация требует коррекции.
Цель - установка электрода в Vim, тот час кпереди от соматотропной зоны Vc
и медиальнее внутренней капсулы без вторжения в эти структуры. Некоторые
авторы предлагают локализовать абляцию немного кпереди (5-9 мм от PС),
которая будет на границе Vim и VOp/VOa или в пределах VOp/VOa (для VOa
1.5 мм кпереди от средины межкомиссуральной линии, 12,5 мм от средней
линии или 10 мм латерально от стенки третьего желудочка и 2,5 мм вверх от
межкомиссуральной линии. В таких случаях брадикинезия будет купироваться
наряду с темором.
Интраоперационная стимуляция позволяет дифференциировать
внутреннюю капсулу, Vop, Vim и Vc, осовываясь на физиологические ответы.
Если электрод установлен слишком кпереди в ядро Vop, низкочастотная стимуляция может вызвать движения в конечностях контрлатеральной
стороны. Эти движения фокальные вначале, начинаются в одном суставе и
вовлекают большую часть контрлатеральных конечностей, когда стимуляция
повышается.
С тех пор, когда Vim определен, как релейное ядро кинестетической
чувствительности, a Vc как релейное ядро для поверхностной тактильной
чуствительности, высокочастотная стимуляция может отражать эту разницу.
Стимуляция Vim обычно вызывает контрлатеральную парестезию на
более высоком пороге, чем то же самое выявляется в VC. Стимуляция Vim
может также вызывать проприоцептивное чуство, будто контрлатеральная
конечность движется без каких-либо реальных движений, а также может
вызвать своеобразные чувства головокружения, обморока, страха. Но они
часто появляются, если эелектрод расположен слишком низко.
Очень важно различать Vim и Vc для оптимальной абляции.
Высокочастотная стимуляция Vс всегда вызовет контратеральную парестезию.
Однако порог для появления парестезии обычно гораздо ниже, чем при
стимуляции Vim. Таким образом, низкий порог парестезии кончиков пальцев
или рта указывает, что электрод стоит слишком кзади и требует переустановки
кпереди. Поддерживаемый суперпорог стимуляции Vc может вызвать
парастезию, которая бывает нестерпимо интенсивной.
Другое указание, что электрод в правильной позиции связан с ответом на
тремор. Низкочастотная стимуляция (2 Hz) Vim обычно не реагирует на тремор,
в то время как высокочастотная стимуляция (100 Hz) приводит к значительному
подавлению тремора. Подавление тремора является целью и указывает на
правильность таргетинга. В дополнении к передне-задней разнице в ядре,
у Vim имеется медиально-латеральная соматотопия. Лицо и рот предствлен
более медиально в то время как нижние конечности представлены более
латерально, ближе к внутренней капсуле. Абляция должна быть направлена
на место наиболее тяжелого тремора. Т.е., при треморе, доминирующем в
верхних конечностях, абляция должна проводится слегка медиальнее, чем
при треморе с преобладанием в нижних конечностях.
Таким образом, если электрод позиционирован корректно, то
высокочастотная стимуляция приведет к редукции тремора. Также,
использование стимуляции даст верную информацию, нет каких-либо
побочных неврологических осложнений, особенно речевых и двигательных
выпадений.
После подтверждения точки цели проводится тестовая абляция
температурой 46 Cо за 30 секунд. В это время пациент тестируется
неврологически за контрлатеральным двигательным изменениями и
чуствительностью, а также проверяется речь. Если есть улучшение тремора и
отсутствуют неврологические проблемы, производится постоянная абляция
температурой 75 со за 60 секунд. Во время абляции проводится мониторинг
неврологического статуса, и если появиться какой-нибудь дефицит, процедура
прерывается. Если нет полного купирования тремора, абляция может быть
увеличена, учитывая интраоперационные нейрофизиологические данные.
После абляции электрод извлекается и место обильно орошается
физиологическим раствором. Трефинационное отверствие закрывается гемостатиком, костное отверстие заполняется костной стружкой, а рана
послойно ушивается. Рама удаляется и накладывается повязка.

Послеоперационное ведение
После окончания операции пациенту назначается прием медикаментов в
прежней дозировке. Пациент переводится в палату. В связи с высоким риском
кровоизлияния, производится контроль артериального давления. МРТ или КТ
головного мозга производится в течение 24 часов после вмешательства для
контроля места абляции и выявления осложнений. Пациенты принимают свои
медикаменты и при необходимости аналгетики. Обычно сразу выявляется
улучшение в гипокинезии, ригидности и дискинезии. Тремор улучшается
через несколько дней или недель. Пациент оценивается через день после
операции неврологом или нейрохирургом, и, если все нормально, пациент
выписывается домой. Швы снимаются через неделю. Возможно проведение
нейрореабилитационных мероприятий сакцентом на пораженные конечности.

Особые указания
В некоторых случаях может быть проведена билатеральная паллидотомия.
Имеется два варианта - одномоментная и двухэтапная. Одномоментная
паллидотомия, по данным некоторых авторов, имеет большую вероятность
побочных эффектов, в связи с чем рекомендуют двухэтапную паллидотомию,
когда операция с другой стороны проводится через промежуток времени не
менее 6 месяцев. В таком случае первая операция проводится для лечения
наиболее вовлеченной стороны. В любом случае, решение о проведении
одномоментной или двухэтапной билатеральной паллидотомии принимается
нейрохирургом и пациентом до начала нейрохирургического лечения.
Билатеральная таламотомия обычно не проводится в связи с высоким
риском развития дизартрии и интелектуальных или когнитивных дисфункций.
Если необходима двухстороння процедура, она выполняется не ранее 12
месяцев после первого вмешательства [82,86].

Кр

лорло
16 МАРТА / 2018

Автор: Мария Ланина
Фотография: Unspalsh
По всем вопросам свяжитесь с нами любым удобным способом:

E-mail: hello@company.com
Телефон: +123 466 567 78
Соцсети: Facebook | Instagram | Youtube

© All Right Reserved. My company Inc.
e-mail us: hello@company.cc
Made on
Tilda